疾病诊断相关分组在护理管理中的应用进展

　　摘要：综述疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)的发展背景、应用现状，从护理绩效评价、护理成本、护理质量、护士职业发展4个方面分析其对护理管理工作的影响，明确DRGs对护理工作的挑战，并提出实施绩效考核机制、建立护理成本补偿机制、运用临床护理路径、构建护理质量控制体系以及优化护理人力资源配置等建议，旨在为护理管理者进行绩效考核及人力资源管理提供借鉴。
　　关键词：疾病诊断相关分组 护理管理研究应用综述

　　疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）是最早由美国提出并投入使用的一种临床疾病诊治分类方案，能够有效控制医疗费用和改善医院绩效管理模式，有助于推动现代医院管理体系的发展[1]。DRGs作为世界公认的先进医疗费用支付形式，近年来备受国内卫生事业管理者的关注，在绩效考核、流程改进、重点疾病监测、医疗成本控制等方面，对改进医院的诊疗活动具有至关重要的意义[2]。然而目前DRGs主要涉及和医疗活动相关的诊疗过程，与DRGs相匹配的护理管理并没有取得同步进展。在临床实践中，护理工作对患者康复也起着不可忽略的作用，在推进DRGs工作的过程中，护理管理者有必要思考DRGs对护理工作的影响、护理工作如何适应DRGs付费等问题。本文从DRGs的发展背景、应用现状、实施DRGs对护理工作的影响以及对护理管理的建议等方面展开综述，以期为护理管理者进行绩效考核及人力资源管理提供借鉴。

　　1 概述

　　1.1 疾病诊断相关分组的定义
　　DRGs即疾病诊断相关分组，指根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病的主要诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等诸多因素，按照疾病复杂程度的同质性和医疗资源消耗（住院日、住院费用）的相似性，将病例分成的组群数[3]。
　　1.2 疾病诊断相关分组预付费制度
　　即DRGs和预付费体制（Prospective Payment System,PPS）相结合的制度，是对每个DRGs诊断组规定支付标准和预付医疗费用的管理机制。DRGs预付费制度基于DRGs采取定额预付费方式，不是按照患者住院的实际花费（即按服务项目）付费，而是按照统计得出的医院收治患者所属疾病的相关分组付费情况支付医疗费用（不包括护理费用），低于规定费用的差价成为医疗机构的利润，高于规定费用的部分形成医疗机构的损失，由医疗机构承担[4-5]。因此，医院要想获得更多的结余，就必须以低于预付费用的成本提供医疗服务，从而激励医院有效地使用医疗资源，减少成本，提供较为适宜和必需的医疗服务，进而从源头上对医疗费用进行控制。
　　1.3 疾病诊断相关分组的特点与优势
　　DRGs倾向于从患者角度来审视整个诊疗过程，其需要患者提供更为完整的个人资料，尤其是既往病史，同时整个费用的计算也是从患者的角度来考量，因此可以理解为其是围绕患者展开的一种管理方式。在严格的分类下每步治疗方案都有对应的收费规则，所以医生的诊断收费是非常透明清晰的，从而能够促使医患双方都尽量选择更为低成本的治疗方案，降低整体治疗资源的浪费程度。俞红等[6]对DRGs的影响研究进行系统综述，Meta分析结果显示，实施DRGs可明显缩短患者住院天数，减少并发症，同时有助于全面、有效地控制医疗费用，提高医疗质量，从而提升患者的满意度。

　　2 疾病诊断相关分组的应用现状

　　2.1 疾病诊断相关分组的发展过程
　　1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心Fetter等[7]通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型住院病例组合方案，并首次命名为DRGs。1983年，美国老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）的支付制度开始应用DRGs，实行以疾病诊断相关分组为付款基础的定额预付款制，随后被欧洲、澳大利亚和亚洲部分地区引入并推广应用[8]。澳大利亚在1988年开始引入DRGs，主要用于医院内及院际间绩效评估，实施后的效果表明，补偿机制的公平性有了显着提高[9]。德国于2000年10月成功研发出适用于本国的G-DRGs(Germny DRGs）系统，2003年开始，德国逐步在全国范围内对法定医疗保险推行DRGs支付制度改革，实践证明，DRGs在控制费用增长、缩短平均住院日及加快病床周转等方面发挥了重要作用[10]。此外，英国、法国、荷兰、日本等国家借鉴美国的DRGs系统，探索和研发出适合本国情况的评估系统，主要用于医疗保险领域，取得良好成效[11]。
　　2.2 疾病诊断相关分组在护理领域的应用
　　DRGs在护理领域的应用始于20世纪80年代，集中体现在护理付费[5]和护理绩效方面[12]。基于DRGs的预付费制是美国等西方国家普遍采用的医疗费用支付方式，但对于护理费用，DRGs并未对其进行实际成本核算，而是规定以床为单位每日支付护理费用，该支付方式将护理服务看作是酒店式服务，对每位患者按床日支付固定比例的护理费，主要包括支付固定的床位费和伙食费[13]，这种支付方式操作简单方便，但因不能正确反映患者的护理资源消耗情况和护士的工作量，不断引起美国护理人员的质疑。但鲜见根据DRGs进行护理费用收取的报告。在绩效考核方面，欧美等国家的医院根据患者的病历首页信息进行分组，通过分析每个DRGs组的权重、费用消耗指数等，实现对临床科室各名医生及护士的绩效考核，更客观和更准确地评价医护人员价值[14]。
　　2.3 疾病诊断相关分组在我国的应用
　　我国于20世纪80年代末首次引进DRGs对北京协和医院2年内住院患者的分类方法进行探讨[4]，随后北京市、天津市、上海市等许多定点医院和部门也开展基于DRGs的预付费机制研究，并尝试将其应用于医院改革的实践中[15]。20世纪90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中于探讨建立适合我国国情的DRGs及制订各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面[16]。2008年北京市开展DRGs的相关研究，探索建立北京地区医院全病种的DRGs预付费系统和临床路径、病种成本管理模式，以降低医疗费用、保证医疗质量、提高医院管理水平，解决看病难、看病贵的问题[17]。2011年以北京大学第三医院为核心的6所医院率先开展DRGs预付费制度，取得了医院收入不减、患者负担减轻、住院基金增长可控的初步成效[18]。国内将DRGs主要应用于医疗领域，针对护理领域的相关性研究初步开始，现有研究大多关于DRGs在医疗领域中的应用对护理工作的影响，因此，护理如何匹配DRGs的推广和应用，值得学者们进一步深入研究。

　　3 应用疾病诊断相关分组对护理工作的影响

　　3.1 疾病诊断相关分组对护理绩效评价的影响
　　护理体系内运用单纯使用岗位和护理工时作为评价依据的绩效考评体系，无法确切体现临床护士的工作量、技术高低以及风险差异，很容易产生不公平现象，即使是患有同一病症的患者，也会因为每个人体质的差异，需要运用不同的治疗方案，得到不同的护理，所以护理工作是灵活多变的[19-20]。DRGs可以将患者的情况进行有条理的归纳合并，为护理工作量的测算提供客观依据，进而制订相对合理的绩效考核标准。欧美国家将DRGs用于护理团队的绩效管理，综合考虑患者疾病的严重程度和医疗资源的消耗等因素，主要通过计算每组疾病患者所需的护理工作量，从而帮助护理管理者准确地考核每名护理人员的工作，有效调动护理人员的积极性[12]。可见，实施DRGs对护理绩效评价工作具有积极的正向作用。
　　3.2 疾病诊断相关分组对护理成本的影响
　　Welton等[21]在研究中指出，美国DRGs对护理支付方式的规定是以床为单位每日支付护理费。但有研究[22]认为，美国的这种护理付费方式并不合理，其没有区分诊疗场所、护患比例、患者病情以及护理技术的难易程度，不能区别护士劳动量的差异性和护理资源消耗的复杂性，所以无法真正反映护士的实际工作量。芬兰医科大学调查DRGs在医疗领域的应用对护理时间成本的影响[23]，研究发现在DRGs模式下的医院运营减少了患者的住院天数和费用，但是却使护理工作量增加。因为护理小时数与患者的住院天数呈负相关，护理时数每增加1 h，患者住院天数可以减少0.458 d，即增加护理时间可以减少患者住院天数，但是必定会增加护士的工作量或者加大医院对护士的人力资源成本投入。从整体上看，DRGs模式对护理工作的影响并不像其对医生治疗工作的正面影响那么大，甚至让原本有限的护理资源变得更加紧张[24-25]。综上所述，DRGs支付系统能够有效控制临床治疗成本，却并未充分考虑护理成本问题，今后需要进一步加强DRGs在护理成本运营中的效益研究。
　　3.3 疾病诊断相关分组对护理质量的影响
　　Martsolf等[26]对患者的结局指标与护理质量进行相关性分析，结果显示，护理质量可以影响患者的结局，患者住院费用和时间与护理质量直接相关。而DRGs作为预付费方式，已经将患者可支配的费用提前固定，如果护理质量出现问题势必会提高患者的花费，从而导致医院的成本增加，所以DRGs对护理质量提出了更高的要求。Zander等[27]对德国某一医院急诊护士的调查结果表明，在德国医疗领域引入DRGs之前和之后5年进行对比，护士认为她们的护理工作环境更差，对患者的护理质量更差，从而导致患者对护士工作的满意度降低。多项研究[28-29]发现，DRGs模式下的医疗资源分配非常严格，使得护理人员只能得到定额的资源，分配到相应的患者非常有限，最终导致整体护理工作的质量难以得到保证。Duffield等[30]指出，政策决定者、执行者及研究者的观点都表明，DRGs的管理方式会让现阶段的护理体系产生许多潜在致命的质量缺陷。因此，DRGs付费制度下的护理质量有待改进。
　　3.4 疾病诊断相关分组对护士职业发展的影响
　　DRGs的应用从各个环节控制治疗成本，最终实现获得更多利润的目标。但是可能会使医疗护理人员的热情和积极性降低，影响新的护理服务项目的探索和开发，从而阻碍护理工作的发展[31]。张群等[32]研究指出，大多数护理服务项目因收费过低，通常认为其无法给医疗单位带来直接利益，医疗单位或许会通过减少护士人数来控制成本，这非常不利于护理职业的长远发展。此外，在DRGs支付系统下，医院为了获得更多的利润，努力缩短患者平均住院日，加快病床周转率，由此导致护士的劳动强度急剧增加，严重影响了护士的工作满意度，增加了护士的离职倾向。同时，护士数量和护理服务项目的减少会降低护理服务的质量，对护士职业发展产生不利影响。因此，未来研究需要将基于DRGs的护理人力资源合理配置和优质护理服务路径的建设相结合。

　　4 对护理管理工作的建议

　　4.1 实施基于疾病诊断相关分组的绩效考核机制
　　国内学者丁凯雯等[33]指出，将以资源为基础的相对价值体系（Resource Based Relative Value Scale,RBRVS）评估系统与DRGs相结合作为新的绩效评价工具和方法，是目前临床护理绩效考核研究和应用的热点。RBRVS评估系统是以护理工作量为基础的绩效考核方式，能够有效调动护士的工作积极性和满意度，提高工作质量和患者满意度。DRGs将护理工作量和患者病情严重程度紧密结合，为不同医院、科室之间的绩效比较提供了依据。蒋艳等[34]认为，这2种工具结合使用能够改善医院护理资源分配不均的劣势，同时使医院能够更清晰地计量整体的治疗成本。由于每例患者的病情不同，需要的医疗资源标准化后，很难保证整体的医疗质量，所以将这二者结合使用，可以在最大程度上减少资源浪费，确保每例患者都能得到最好的医疗服务。这些数据反过来也可以为医院考量每名医护工作者的能力提供参考，对医院内部人才培养提供强有力的支持。同时DRGs的运用可以规范护理工作数据，采取更为科学和可量化的评价标准对护理单元进行绩效评价和考核，建立一个重实际、重贡献、重绩效的考核机制。
　　4.2 建立疾病诊断相关分组标准下护理成本的补偿机制
　　DRGs对于护理成本的计量依然有很多问题急需解决，应当探索合理的方式进行护理成本的测算，为医院超出预算的部分建立合理的补偿机制，以体现护理的服务价值[22]。此外，应当充分考虑到不同患者对于护理资源的多样需求，对于病情严重、有更多护理需求的患者，医院应该给予适当的护理人力资源支持，并将这部分成本计入治疗成本中。同时在护理人力资源配置中，不能单纯考虑控制成本，要在保障护理工作质量的前提下，灵活分配护理资源。
　　4.3 运用临床护理路径来匹配疾病诊断相关分组的付费模式
　　临床护理路径（clinical nursing pathway,CNP）是指依据每日标准护理计划为一类住院患者设定的护理模式，其可以预先决定护理工作流程的起点和终点，为患者提供更有针对性的护理服务[35]。CNP数据为护理人员和患者都提供了更为清晰的护理方案，在保证护理质量的同时，也能让患者积极参与治疗[36]。CNP是较好的临床实践模式，但由于我国缺乏与之相适应的医疗体制，使其发展和运用受到限制，从而不能充分发挥优越性。邵诗涵[37]研究表明，DRGs预付费制度的建立和实施可为CNP提供基础，更好地促进CNP在我国的发展。马瑞英等[5]认为，美国采用DRGs规定的床日式护理费用支付方式存在对护理费用“一刀切”的弊端，并指出在DRGs患者分类系统下建立各病种的临床护理路径研究，之后根据病种的护理路径进行成本核算，可以合理地反映护理工作量，从而避免不公平现象的发生。将DRGs预付费制度和CNP相结合，可以最大程度上帮助医院改善现有的缺陷，让护理工作能够在DRGs的体系下稳定进行，为更多的患者提供更优质的护理服务。
　　4.4 构建基于疾病诊断相关分组的护理质量控制体系
　　DRGs将患者的主要诊断与治疗方法相结合，同时将患者的个人情况、合并症及并发症考虑在内，因此能够在某种程度上反映其疾病的严重程度，为护理工作提供良好的参考标准。护理人员通过DRGs可以关注护理技术难度指标，合理制订疑难、危重病例的护理计划，同时了解患者高、低风险死亡分级，加强对高风险死亡患者的监护。护理管理者还可利用DRGs病组的同质性，逐步建立基于病组/病种的精细化管理模式，关注获得性指标，注重护理质量和患者安全，重视患者就医感受，不断提高患者的满意度，从而促进护理质量持续改进[38]。
　　4.5 依据疾病诊断相关分组优化护理人力资源配置
　　如何实现投入最小的人力资源并完成相同的高质量治疗工作，为医院创造更大的经济价值，是医院管理者需要综合衡量的。宫雪梅等[39]对国内某三级甲等医院的护理人力资源结构和DRGs中的一项指标———病例组合指数（Case Mix Index,CMI）进行相关性分析，结果发现，不同科室的CMI值体现了护士不同的护理工作量，CMI值越高，科室护理工作量越大，但科室人员结构和护士人数并没有体现出差异性，表明医院在科室人力资源方面有待改进。由此可见，DRGs对护理人力资源的配置有一定的指导意义，可以帮助医院更公平地分配护理资源。护理管理者可以根据护士承担的工作强度和技术难度，运用DRGs建立更为合理和可量化的人力资源配置方式，科学进行护理人力资源配置。

　　5 小结

　　DRGs工作给护理绩效管理、护理成本测算、护理质量控制、护理人力资源配置等方面带来了影响与变革机遇，由于我国以往的护理管理方式多采用经验式管理，缺乏科学的理论基础，往往不能全面反映和评价护士的工作量[40]。因此，在临床护理管理中，引入DRGs能够使护理人员在保证护理质量的基础上注重工作效率、效益和成本，高质量、高效率地做好各项工作，提高患者满意度和护士的自我价值感。目前，DRGs在我国护理领域的发展尚处于初级阶段，未来要加强开展DRGs在护理领域中的运用研究，积极探索新的护理管理模式以适应DRGs，顺应新型医疗改革的形势及医院护理事业发展的要求，这也是护理管理工作者今后应重点研究的方向。

　　参考文献
　　[1] Busse R,Geissler A,Quentin W. Diagnosis-related groups in Europen[M]. London:Open University Press,2011:1.
　　[2]蔡晓芳，胡斌春，全英玲，等. DRGs实施对护理工作的影响及建议[J].护理与康复，2018,17(3):86-88.
　　[3] Russell H,Street A,Ho V. How well do all patient refined-diagnosis-related groups explain costs of pediatric cancer chemotherapy admissions in the United States?[J]. J Oncol Pract,2016,12(5):e564-e575.
　　[4]郭志伟. DRGs的原理与方法及在我国的应用对策[J].中国卫生经济，2010,29(8):37-39.
　　[5]马瑞英，李亚洁.美国疾病诊断相关组法护理支付方式对我国护理收费的启示[J].护理学报，2012,19(1):23-25.
　　[6]俞红，帅海平.疾病相关诊断分组系统meta分析[J].中国卫生信息管理杂志，2016,13(5):527-534.
　　[7] Fetter RB,Shin Y,Freeman JL,et al. Case mix definition by diagnosis-related groups[J]. Med Care,1980,18(2 Suppl):iii,1-53.
　　[8] Roger France FH. Case mix use in 25 countries:a migration success but international comparisons failure[J]. Int J Med Inform,2003,70(2/3):215-219.
　　[9]朱士俊，鲍玉荣.医疗费用支付方式改革—DRGs简介[J].中华医院管理杂志，2006(10):664-665.
　　[10]王贺男，李芬，金春林，等.德国按疾病诊断相关分组付费制度改革经验及启示[J].中国卫生资源，2018,21(3):275-279.
　　[11]王海银，金春林，彭颖，等.欧美等9国医疗服务系统特征、支付机制及对我国的启示[J].卫生软科学，2016,30(4):213-216.
　　[12]李姗，颜涛，李萍. DRGs和RBRVS应用于护理绩效中的研究进展[J].全科护理，2019,17(10):1175-1178.
　　[13] Welton JM,Fischer MH,DeGrace S,et al. Hospital nursing costs,billing,and reimbursement[J]. Nurs Econ,2006,24(5):239-245,262,227.
　　[14]程兆辉，余中心，吴开明，等.基于DRGs的区域住院医疗服务绩效评价平台的构建与应用[J].中国卫生信息管理杂志，2019,16(3):300-304.
　　[15]郑启文，刘忆，冷家骅. DRGs在国内外的应用回顾及探讨[J].中国医院，2015,19(6):11-12.
　　[16]栾玉红，王鲁卿，刘丰杰，等.军队医院推行DRGs预付费制度的可行性分析[J].实用医药杂志，2015,32(6):576-577.
　　[17]简伟研，卢铭，胡牧.北京诊断相关组（BJ-DRGs）分组效果的初步评价[J].中华医院管理杂志，2011,27(11):854-856.
　　[18]胡牧，卢铭，杜圣普，等.北京市病例组合定额付费（DRGs-PPS）试点阶段评价[J].中国医疗保险，2014(4):48-52.
　　[19]周爱萍，关丽荣，陆玉娇，等.基于RBRVS的护理工作量绩效评价探讨[J].中国医院，2015,19(12):13-14.
　　[20] Welton JM,Halloran EJ. Nursing diagnoses,diagnosis-related group,and hospital outcomes[J]. J Nurs Adm,2005,35(12):541-549.
　　[21] Welton JM,Harris K. Hospital billing and reimbursement:charging for inpatient nursing care[J]. J Nurs Adm,2007,37(4):164-166.
　　[22] Welton JM,Unruh L,Halloran EJ. Nurse staffing,nursing intensity,staff mix,and direct nursing care costs across Massachusetts hospitals[J]. J Nurs Adm,2006,36(9):416-425.
　　[23] Pitk觌aho T,Partanen P,Miettinen MH,et al. The relationship between nurse staffing and length of stay in acute-care:a one-year time-series data[J]. J Nurs Manag,2016,24(5):571-579.
　　[24] Graf CM,Millar S,Feilteau C,et al. Patients'needs for nursing care:beyond staffing ratios[J]. J Nurs Adm,2003,33(2):76-81.
　　[25] Hader R,Claudio T. Seven methods to effectively manage patient care labor resources[J]. J Nurs Adm,2002,32(2):66-68.
　　[26] Martsolf GR,Auerbach D,Benevent R,et al. Examining the value of inpatient nurse staffing:an assessment of quality and patient care costs[J]. Med Care,2014,52(11):982-988.
　　[27] Zander B,Dobler L,Busse R. The introduction of DRG funding and hospital nurses'changing perceptions of their practice environment,quality of care and satisfaction:comparison of cross-sectional surveys over a 10-year period[J]. Int J Nurs Stud,2013,50(2):219-229.
　　[28] Hegney D,Plank A,Parker V. Extrinsic and intrinsic work values:their impact on job satisfaction in nursing[J]. J Nurs Manag,2006,14(4):271-281.
　　[29] Aiken LH,Clarke SP,Sloane DM,et al. Hospital nurse staffing and patient mortality,nurse burnout,and job dissatisfaction[J].JAMA,2002,288(16):1987-1993.
　　[30] Duffield C,Diers D,Aisbett C,et al. Churn:patient turnover and case mix[J]. Nurs Econ,2009,27(3):185-191.
　　[31]王艳梅，高桂华，随冬侠，等. DRGs病组付费下病房护理管理实践[J].中国卫生质量管理，2018,25(2):23-25.
　　[32]张群，姚洪，陈瑛.从护理收费过低现象看我国综合医疗服务项目价格调整的必要性[J].中国卫生经济，2013,32(2):20-22.
　　[33]丁凯雯，乔建红，许翠萍，等. RBRVS评估系统应用于护理绩效考核的研究进展[J].护理研究，2017,31(23):2821-2823.
　　[34]蒋艳，冯梅，樊朝凤，等.护理单元绩效评价要素的质性研究[J].中华护理杂志，2014,49(9):1053-1057.
　　[35]陈小慧，周作霞.临床护理路径的概念及应用[J].护理实践与研究，2010,7(22):123-125.
　　[36]蒋菊芳，费静霞，姚敏红，等．临床护理路径在精神分裂症患者标准化管理中的应用[J].中华护理杂志，2011,46(10):970-973.
　　[37]邵诗涵.疾病相关诊断分组预付费制度下的临床护理路径发展预想[J].护理实践与研究，2014,11(6):18-19.
　　[38]陈少如，张红梅，郭舒婕，等.疾病诊断相关分组与护理研究进展[J].全科护理，2019,17(6):673-675.
　　[39]宫雪梅，彭雅君，魏先，等.接收新入院患者护理项目成本核算与分析[J].现代临床护理，2006,5(2):9-11.
　　[40]敖莉，刘玲，孙叶萍，等.护理绩效评估研究现状与设想[J].中华现代护理杂志，2014,20(20):2453-2455.